УЗИ яичек орхиты варикоцеле и крипторхизм
Мошонка представляет собой кожное мешковидное образование, разделенное на две половины, в каждой из которых находится яичко, придаток и мошоночный отдел семенного канатика.
Яички (семенники, тестикулы, мужские гонады) – парная мужская половая железа, расположенная в мошонке, вырабатывающая мужские половые гормоны и клетки – сперматозоиды. Само яичко состоит из отдельных долек, заполненных извитыми семенными канальцами. Яички находятся в мошонке и отделены друг от друга перегородкой и различными оболочками.
Эхография мошонки показана при ее травмах, любом увеличении размеров и изменении формы, местной температуры, окраски, а также при болевом синдроме, наличии образований, увеличении или уменьшении размеров гонад. При их отсутствии или появлении кремастерного рефлекса с втягиванием яичка в паховый канал, задержке умственного или моторного развития, гипотрофии или ожирении, высокорослости, карликовости, алопеции, гипотрихозе, гипертрихозе, хромосомных болезнях и поликистозе, гинекомастии, при подозрении на опухоль, лейкемиях и лимфомах.
Заболевания пахово-мошоночной области сопровождаются изменениями половых желез и приводят к серьезным осложнениям. Они занимают ведущее место среди причинных факторов мужской инфертильности и импотенции. Варикоцеле и крипторхизм, особенно двухсторонний, несмотря на благополучный исход оперативного вмешаельства, приводят к бесплодию у 40–80% больных.
Аналогичные последствия сопутствуют инфекционным орхитам, орхоэпидидимитам различной этиологии, тяжелой травме яичка. Перенесенные в детском возрасте паховые грыжи, водянка оболочек яичка, киста семенного канатика отрицательно сказываются на репродуктивной функции. С ними связано около 40% стерильных браков. Неожиданное возникновение в мошонке сильной боли, иррадиирующей в пах, требует скорейшей дифференциальной диагностики между воспалением и перекрутом, поскольку устойчивость ткани яичка к ишемии (кислородному голоданию) до наступления необратимого некроза составляет около 6 часов.
В современных условиях наилучшим способом визуализации органов мошонки является УЗИ, позволяющее оценить структурные и функциональные изменения в них. Неинвазивность, быстрота и безболезненность получения информации разрешают врачу проводить исследования так часто, как это только потребуется. Сосудистые исследования целесообразны с применением цветного допплеровского картирования. Для заключения о состоянии паренхимы яичка может понадобиться энергетический допплер.
На УЗИ органов мошонки оценивается:
Яички
Расположение
Яички обычно расположены вертикально, на разном уровне, левое обычно больше и ниже правого
Форма
Зрелые яички имеют округлую, овальную форму
Размеры
У взрослого мужчины длина яичка в среднем 3,9 см, а ширина – 2,7 см. Вес яичек зависит от роста мужчины и достигает обычно 25-50 г., что соответствует среднему объему 18 мл. Нормальными считаются колебания от 12 до 30 мл. При продольном размере менее 2,5 см яичко следует считать гипотрофированным, либо гипоплазированным.
Структура
Однородную мелкозернистую структуру средней эхогенности (яркости)
У детей в возрасте эхоплотность яичка ниже, чем у взрослых
Контуры четкие, ровный обусловлены плотной белочной оболочкой
В норме яичко и эпидидимис окружены белочной, а затем серозной оболочкой. Белочная оболочка представляется в виде тонкой непрерывной полоски с высокой интенсивностью отраженных эхосигналов. Физиологический объем жидкости (1-2 мл) в мошонке выглядит как тоненькая эхонегативная скоба шириной 1-3 мм в области верхнего полюса яичка.
Средостение (ворота яичка)
С момента половой зрелости достаточно четко визуализируется и средостение как высокоэхогенная линия в сагиттальной плоскости. Появление этой структуры на экране рассматривается как один из ориентиров, показывающих, что гонада правильно расположена по отношению к датчику.
Придаток яичка
Сформированный придаток визуализируется однородным гетерогенным образованием средней эхогенности с четкими контурами, располагается по его заднему краю и имеет булавовидную форму. Размеры его 5-6 х 1-1,5 х 0,6-0,8 см. В нем выделяют головку, тело и хвост. Однако четких анатомических границ эти участки не имеют.
Гидатида (привесок, аппендикс) яичка представляет собой редуцированный мочевой (мюллеровский) проток
Это округлое образование 3–4 мм в диаметре, на тонкой ножке
Оболочки мошонки
Кожа и мясистая оболочка, содержащая гладкомышечные волокна, четко обозначает контур мошонки в виде гипер
и гипоэхогенных линейных структур. Наружная и внутренняя семенные фасции представляются яркими прерывистыми линиями. Собственная влагалищная оболочка яичка прикрывает его боковые поверхности вплоть до заднего края, образуя замкнутую серозную полость. В ней скапливается небольшое количество жидкости, которая визуализируется в виде тонкой анэхогенной зоны, прилегающей к белочной оболочке
Сосудистая карта
Воспаление яичка (орхит)
Развивается как инфекционный процесс, может быть после травмы или переохлаждения. Инфекция нередко распространяется с простаты или мочевого пузыря через семявыносящий проток. Как результат процесс обычно начинается в придатке (эпидидимит), но достаточно быстро переходит собственно на яичко, поэтому часто употребляется термин орхоэпидидимит. Изолированный орхит встречается реже и развивается в результате заноса инфекции с кровью.
Увеличение размеров яичка с сохранением однородности внутренней структуры. При значительном воспалении вследствие отека паренхима яичка эхогенность (яркость) снижается. Появляется небольшое количество жидкости.
Большое количество воспалительного выпота с фибрином в оболочках яичка, которые, в свою очередь, значительно утолщены и отечны, изменения эхоструктуры ткани яичка с толстой гиперэхогенной капсулой, увеличенные лимфоузлы – могут говорить о гнойном орхите.
Атрофия яичка возможна при хроническом воспалении, тогда же допплерографически регистрируется обеднение кровотока.
Орхит может привести к формированию абсцесса
Абсцесс при проведении эхографии выглядит как ограниченное круглое образование без внутренних эхоструктур в поле орхита. Прогрессирование абсцесса устанавливается на основании его распространения и появления неоднородности в очаге.
Воспаление придатка яичка (эпидидимит)
Наиболее частая причина острого опухания и болей в мошонке. На УЗИ эпидидимис увеличен, гипоэхогенен (при кровоизлиянии эхогенность увеличивается). Головка придатка резко увеличена. Структура неоднородна. Реактивное гидроцеле (появление жидкости).
Крипторхизм
На ранних стадиях развития плода яичко располагается рядом с почкой в поясничном отделе брюшной полости. В результате роста поясничных сегментов прилегающих тканей образуется складка, получившая название паховой связки к шестому месяцу внутриутробной жизни яичко находится в паху. В это время в паховом канале и в мошонке происходит своеобразное разрежение с образованием просвета. Таким образом, появляется свободное пространство для перемещения яичек. Нарушение механизмов движения приводит к неправильному положению яичка – крипторхизму. Наиболее часто яичко на пути своей миграции задерживается в паховом канале.
Невозможность пропальпировать яички в мошонке - едва ли не самая частая причина направления детей на УЗИ. Частота крипторхизма среди взрослых невелика. Современные диагностические системы позволяют обнаружить яичко при его диаметре в 10 мм, 20% истинного крипторхизма приходятся на случаи нахождения яичка в брюшной полости, где его эхолокация мало реальна. Исключение представляют случаи паравезикального расположения яичка, когда оно визуализируется на фоне заполненного мочевого пузыря. Неопущенные яички уменьшены в размерах, плотность их вначале понижена, затем возрастает по сравнению с нормой, не определяется зернистость строения. Внутри яичка при исследовании цветным энергетическим допплером обедняется кровоток, а в запущенных случаях совершенно не определяется. Конечно, это не означает, что кровотока нет, просто он настолько незначителен, что даже современные высокочувствительные методики его не регистрируют.
В любом случае неопущенное яичко остается однородным. Появление неоднородности внутри паренхимы заставляет исключать опухоль. Риск ее возникновения в неопущенном яичке в 40-50 раз выше, чем при естественном расположении. Так как отсутствие яичка в мошонке может быть объяснено его эктопией (нахождение яичка в бедренном канале, у корня полового члена и т.д.), то необходимо УЗИ соответствующих областей. Как пограничное состояние между нормой и патологией выделяют ложный крипторхизм (псевдоретенцию), если находящееся в паху яичко легко выводится в мошонку.
Анорхизм и монорхизм
Врожденное отсутствие обоих яичек. На УЗИ изображения яичек отсутствуют полностью, при исключенном крипторхизме. При монорхизме присутствует только одно яичко, которое нередко увеличено в размерах с сохранением эхоструктуры.
Гидроцеле (водянка оболочек) яичка
Представляет собой патологическое скопление жидкости между листками влагалищной оболочки яичка. При УЗИ содержимое мошонки эхонегативное (темное), однородное, в нем четко визуализируются яичко и придаток. Хорошо видна перегородка между двумя половинками мошонки. При длительно существующем гидроцеле, особенно посттравматическом, в просвете видны перегородки, нити фибрина, оболочки могут быть утолщенными и отечными.
Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика
Варикоцеле более подвержены лица молодого возраста. Термин варикоцеле идет от сочетания двух корней, латинского и греческого – опухоль из венозных узлов, тестикулярная венная недостаточность, сопровождается поражением репродуктивной функции яичек и занимает ведущее место среди причинных факторов мужского бесплодия, с которым связывают около 30–50% бездетных браков Чаще это врожденная или, случается, приобретенная слабость стенки тестикулярных вен и их клапанов. Внутри яичка развивается расширение венозных сосудов микроциркуляторного русла. Мелкие артерии спазмируются, развивается гипоксия в ткани яичка, которая сопровождается очаговой атрофией извитых семенных канальцев, нарушениями сперматогенеза и снижением суммарного тестикулярного объема.
Варикоцеле возникает первоначально, как правило, слева, расширение вен справа чаще вторично по сравнению с левой стороной. Вены семенного канатика у взрослых считаются расширенными, если их внутренний диаметр превышает 3 мм и увеличивается более чем на 1 мм при проведении нагрузочной пробы. В детском и подростковом возрасте калибр этих сосудов при варикоцеле варьирует в значительных пределах. При сканировании расширенные вены выявляются при увеличении их размера на 2-3 мм как тяж кзади от яичка. В режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) потоки крови в венах мошонки окрашиваются в разные цвета, спектр изменяет свое положение относительно изолинии. Важное диагностическое значение при подозрении на варикоцеле имеет исследование левой почечной вены.
Своевременное распознавание болезни и раннее оперативное вмешательство, проведенное до появления грубых морфофункциональных изменений в яичках, позволяет предупредить развитие мужского бесплодия.
Степени варикоцеле:
I степень - расширение вен в положении стоя и спадение их в положении лежа, нарастание диаметра на 1 мм при пробе Вальсальвы с усилением интенсивности цветовой индикации, инверсия и регургитация потока крови в левой яичковой вене в покое и при пробе Вальсальвы;
II степень - сохранение расширения вен на уровне верхнего полюса яичка и ниже и в положении лежа, снижение линейной скорости кровотока в тестикулярной артерии на 40%;
III степень - расширение вен ниже полюса с атрофией яичка, выраженный стаз крови.
Травма мошонки
При травмах, требующих неотложного хирургического вмешательства (разрыв яичка, обширная гематома), ранний диагноз предотвращает необратимые последствия инфекционных осложнений и ишемической атрофии. Травма мошонки эхографически проявляется как гематоцеле (кровь в оболочках), посттравматический эпидидимит, эпидидимическая гематома, гематома яичка или инфаркт, гиперемия яичка, его опухание и разрыв. При разрыве яичка видна линия разлома, фрагментация яичка, изменение контуров его и эхоплотности. В случае обширной гематомы необходимо применение цветного допплеровского картирования для оценки состояния сосудов и прогнозирования тактики хирургического вмешательства. Эхографически при гематоцеле жидкость неоднородна, в просвете определяется множество мелких перемещающихся эхоструктур.
Эхография при травме мошонки показана для уточнения ущерба (подтверждение или исключение разрыва яичка определяют прогноз), дифференциации гематомы мягких тканей от гематоцеле, динамического наблюдения за пациентом после хирургического вмешательства или для выработки показаний к проведению консервативной терапии.
Минимальный размер гематомы, при которой необходимо хирургическое вмешательство, неизвестен. Однако принято считать, что если размер субкапсулярной или внутрияичковой гематомы менее 1/3 диаметра яичка, то возможна выжидательная консервативная тактика. Точно так же маленькое гематоцеле без признаков разрыва яичка говорит против выбора хирургического метода лечения. Рекомендуется раннее оперативное вмешательство при подозрении на разрыв яичка.
Серьезная травма может вызвать смещение гонады под кожу живота, промежности или бедра, что называется вывихом яичка. Вывих может сочетаться с повреждением сосудов семенного канатика.
Перекрут яичка
Вращение яичка по длинной оси, продолжением которой является семенной канатик. Перекрут яичка может возникнуть, когда яичко свободно подвешено в скротальном мешке.
Перекрут может быть спровоцирован травмой, сексуальным возбуждением, усиленной работой, но может быть и спонтанным, нередко - во сне. Перекрут приводит к пережатию сосудов, проходящих в семенном канатике. При этом необходимо срочное хирургическое вмешательство, в противном случае происходят необратимые изменения тестикулярной ткани. Чаще всего перекрут встречается у подростков в возрасте 12-18 лет.
Эхографически перекрут яичка характеризуется неоднородностью изображения ткани яичка с беспорядочным чередованием гипер- и гипоэхогенных участков, утолщением покровных тканей мошонки, отечным гиперэхогенным (ярким) придатком, очень небольшим по объему гидроцеле. На ранней стадии УЗИ изменений можно и не обнаружить или они неспецифичны (изменение эхоплотности). Позднее регистрируется изменение структуры яичка (инфаркт и кровотечение). Необходимо применение тканевого (энергетического) допплера. В пораженном яичке кровоток обедняется и даже полностью не определяется (при воспалении кровоток усиливается).
Паховая грыжа
Группа заболеваний, в диагностике которых ультразвуковые методы отличаются высокой чувствительностью, также связана с процессом миграции яичка. Опускаясь в мошонку, яичко увлекает за собой предлежащую брюшину. Так образуется вагинальный отросток брюшины. Эта дупликатура серозной оболочки, напоминающая воронку, облитерируется, и яичко оказывается расположенным в замкнутой серозной полости. Открытый вагинальный отросток сообщается со свободной брюшной полостью, и в просвет его могут проникать участки кишечной трубки, большого сальника, стенки мочевого пузыря, формируя паховую грыжу. Неполная или фрагментированная облитерация приводит к образованию водянки оболочек яичка или кисты семенного канатика. Ультразвуковое исследование уточняет характер грыжевого содержимого. Кишечные петли, большой сальник, яичники имеют типичные эхографические признаки. Особое значение ультразвуковые методы имеют при распознавании скрытых, субклинических форм заболевания, когда в необлитерированной полости вагинального отростка брюшины отсутствует грыжевое содержимое. Стенки этой полости опытные хирурги определяют по ощущению лишней ткани в мошонке. Однако окончательный диагноз может быть поставлен лишь с помощью ультразвука. В паховом канале в таких случаях находят темную полоску, которая увеличивается при напряжении мышц брюшного пресса.
При ущемлении грыжевое содержимое сдавливается в кольце грыжевых ворот, что вызывает нарушения кровообращения. В ущемленных органах возникает кислородное голодание, гипоксия и некроз.
Ущемление яичка и семенного канатика
Возникает как осложнение паховой грыжи или крипторхизма. Провоцирующим моментом часто служит травма. Сдавливание сосудистой ножки приводит к ишемии и инфаркту. Заболевание возникает остро, сопровождается выраженными болями. Яичко увеличивается в размерах, становится плотным на ощупь. В течение первых двух суток развиваются изменения окружающих тканей в виде пастозности и гиперемии. УЗИ картина выражается в утолщении и отечности белковой оболочки, снижении эхогенности (яркости), расплывчатости внутренних структур. Наблюдается обеднение сосудистого рисунка.
Конкременты (кальцинаты) яичка
Микролитиаз яичка в большинстве случаев - доброкачественное образование, хотя может быть предраковым. Микролитиаз бывает одно- и двухсторонним. Протекает бессимптомно. Эхографически кальцинаты видны как гиперэхогенные (высокой яркости) мелкие структуры с феноменом нежной акустической тени.
Киста семенного канатика
Ретенционная киста, протекает бессимптомно, часто обнаруживается случайно у мужчин среднего возраста. Выглядит как плотно-эластичная киста– четкое, ровное, с подчеркнутыми контурами, расположенная на семенном канатике, безболезненная, легко сдвигающаяся в стороны, но с большим ограничением - вверх и вниз. Яичко определяется отдельно, вне полости кисты.
Киста головки придатка (сперматоцеле)
Ретенционная (напряженная) киста представляет собой тонкостенное теиное образование округлой формы с четкими контурами, расположенная в теле придатка.
Кисты яичек
Истинные кисты яичек встречаются крайне редко. Большинство кист, описываемых до внедрения в клиническую практику эхографии мошонки, оказались ложными. Истинная врожденная киста, как правило, односторонняя и одиночная. Выглядит как мелкая эхонегативная (черная) структура, может располагаться внутри яичка или быть связанной с белочной оболочкой и тогда пальпируется как плотная мелкая структура диаметром 3-4 мм. При нахождении внутри яичка она обычно располагается ближе к его середине. Гистологически истинная киста берет начало у корня яичка. Приобретенная семенная киста может достигать больших размеров, симулируя водянку оболочки. Однако в случае семенной кисты яичко оттеснено ею и не окружено жидкостью со всех сторон. При УЗИ внутреннее содержимое кисты, как правило, однородно, но по данным эхографии различить кисту яичка от его опухоли практически невозможно. Эпидермальная киста напоминает опухолевое поражение, но является доброкачественной, содержит внутри себя ороговевающие ткани, поэтому выглядит неоднородной. Плотность внутренних эхоструктур достаточно высока.
Опухоли яичка
Отношение к обнаруженным образованиям в мошонке определяется следующим правилом: подавляющее большинство образований вне яичка доброкачественны. Тестикулярные опухоли у лиц старше 15 лет представлены в основном раком яичка и обнаруживаются преимущественно в возрасте 25-35 лет, являясь одной из наиболее частых причин смертей в этом возрасте. В яичках могут быть и метастазы опухолей. У детей опухоли яичек, как правило, метастатические и наблюдаются при лейкозах и лимфомах. Опухоли яичка чаще возникают в случае их неопущения, после травм, при синдроме гинекомастии. Длительное время опухоли яичка и семенного канатика протекают безболезненно. Возможны припухлость яичка, появление пальпируемого образования или каменистого уплотнения в паренхиме, неоднородность консистенции. Яичко может быть бугристым; боль в мошонке, тупая или острая, возникает поздно. При любом изменении эхоструктуры яичка прежде всего необходимо исключить опухоль. Первоначально опухоль обычно локализуется по задней части яичка, длительное время объем и форма яичка могут не изменяться. В большинстве случаев опухоль гипоэхогенна (темная) с мелкими беспорядочными внутренними эхосигналами, но возможны гиперэхогенные (яркие) и смешанные структуры. На УЗИ опухоль яичка имеет неправильную форму, иногда состоит из нескольких сливающихся узлов.
